Vul onderstaand formulier volledig in, druk de pagina af, plaats uw handtekening(en) en stuur het formulier op naar:
HISTORISCHE VERENIGING 'OLD REURLE'
POSTBUS 61
726O AB RUURLO

Hierbij geef ik mij (ons) op als lid(leden) van de Historische Vereniging "Old Reurle".
Persoonlijk lidmaatschap € 14,00 per jaar*
Echtparenlidmaatschap € 21,00 per jaar*
*) doorhalen wat niet van toepassing is.

Voorletter(s)
Achternaam
Adres
Adres (vervolg)
Postcode
Plaats
Telefoon thuis
Persoonlijk(vul P in) of echtpaar (vul E in)
Bank/gironummer

Ik machtig hierbij "Old Reurle" tot wederopzegging jaarlijks
de contributie van mijn bovengenoemde rekening per
automatische incasso af te schrijven.

Datum:                                 Handtekening(en):

 

Print de pagina